Giới thiệu

TMP-SMX, được phê duyệt năm 1973, là dạng phối hợp của trimethoprim (TMP) và sulfamethoxazole (SMX). Tỷ lệ TMP so với SMX khi dùng luôn là 1:5.
TMP và SMX ức chế các bước liên tiếp trong tổng hợp acid folic ở vi khuẩn nhạy cảm. SMX ức chế dihydropteroate synthase (DHPS), enzyme tạo dihydropteroic acid từ PABA và pteridine. TMP ức chế dihydrofolate reductase (DHFR), enzyme xúc tác chuyển đổi FH2 thành tetrahydrofolate (FH4). Xem phần Comments.
Là kháng sinh thay thế cho các kiểu gen kháng thuốc.
TMP-SMX, dùng đơn độc hoặc phối hợp, được sử dụng để điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn, bao gồm:
- Cyclosporiasis
- Nocardia
- Điều trị PJP
- Dự phòng PJP ở người lớn và trẻ em
- Viêm mô tế bào mủ ngoại trú
- Stenotrophomonas maltophilia
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (UTI)
Mặc dù có hoạt tính in vitro đối với Strep. pyogenes, thất bại lâm sàng có thể xảy ra khi điều trị viêm họng do liên cầu.
Mặc dù có hoạt tính in vitro đối với một số Enterococcus, không nên dùng để điều trị viêm bàng quang do Enterococcus vì có thể thất bại điều trị. Các hệ thống in vitro không tái hiện được ảnh hưởng của áp suất thẩm thấu nước tiểu, pH nước tiểu và sự can thiệp với hoạt tính kháng khuẩn do sự hiện diện của folate.
Dị ứng: xem phác đồ giải mẫn cảm TMP-SMX.
SMX khác biệt về cấu trúc với các sulfonamide không kháng khuẩn, ví dụ furosemide, do có nhóm N4 arylamine. Vì vậy, nguy cơ phản ứng quá mẫn với sulfonamide không kháng khuẩn ở bệnh nhân có tiền sử phản ứng với TMP-SMX hoặc bất kỳ sulfonamide kháng khuẩn nào khác, bao gồm dapsone, là tối thiểu.
THẬN TRỌNG khi kê TMP-SMX cho bệnh nhân đang điều trị mạn tính bằng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB). Có mối liên quan đáng lo ngại với đột tử, có thể do rối loạn nhịp tim.
- Các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin có thể làm tăng nồng độ kali huyết thanh.
- Ngoài ra, trong một nghiên cứu bệnh-chứng, việc sử dụng TMP-SMX có liên quan đến tăng nguy cơ đột tử ở bệnh nhân lớn tuổi dùng spironolactone, có thể phản ánh tình trạng tăng kali máu.

Liều cho người lớn

Cách dùng	Liều dùng	Phác đồ liều khác	Thông tin bổ sung
Đường uống	1-2 DS tabs po q12h		One DS tab: 160 mg TMP + 800 mg SMX. Take with or without food. Chi tiết liều dùng có thể khác nhau. Tham khảo các trang bệnh lý để biết thêm chi tiết. Liều dùng nếu được biểu thị theo mg/kg thì được tính dựa trên thành phần TMP.
Đường tiêm	10-20 mg/kg/day IV (divided q6-12h)

Liều cho trẻ em

Usage	Dose (Age >28 Days)	Max/Day
Nhiễm khuẩn tiết niệu và trường hợp khác	8-10 mg TMP/kg/day (div q12h)	-
Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii.	15-20 mg TMP/kg/day (div q6-8h)	-

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận

Half-life bình thường	TMP: 8-15 SMX: 10
Half-life ESRD	TMP: 20-49 SMX: 20-50
Liều bình thường	Treatment: 5-20 mg/kg/day PO/IV (div q6-12h) Prophylaxis: 1 DS tab PO q24h or 3x/week
Chỉnh liều suy thận	Treatment: CrCl ≥30: No dosage adjustment CrCl 10-29: 5-10 mg/kg/day (div q12h) CrCl <10: Not recommended (if used: 5-10 mg/kg q24h) Prophylaxis: No dosage adjustment for renal impairment
Hemodialysis	Treatment: Not recommended (if used: 5-10 mg/kg q24h, AD on dialysis days) Prophylaxis: No data
CAPD	Treatment: Not recommended (if used: 5-10 mg/kg q24h) Prophylaxis: No data
CRRT	Treatment: 5 mg/kg q8h Prophylaxis: No data
SLED	No data

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan

Mild impairment (Child-Pugh Class A)	Không chỉnh liều
Moderate impairment (Child-Pugh Class B)	Không chỉnh liều
Severe impairment (Child-Pugh Class C)	Không chỉnh liều

Chỉnh liều trên bệnh nhân ECMO

Effect of ECMO	Minimal impact on drug PK
Dose recommendation	ECMO-specific dose adjustment not required
Comments, reference	Case report, requires confirmation (Pharmacotherapy 2020;40:713). See also: Crit Care 2024;28:326.

Chỉnh liều trên bệnh nhân béo phì

Recommendation	Use adjusted BW
Comments	Based on extremely limited evidence (Antimicrob Agents Chemother 2024;68:e0171923). Adjusted BW = Ideal BW + 0.4 x (Actual BW – Ideal BW).

Tác dụng không mong muốn

Thần kinh trung ương: Sốt do thuốc, đau đầu, lú lẫn. Viêm màng não vô khuẩn (tổng quan: Br J Clin Pharmacol 2025;91:236). Vàng da nhân ở trẻ sơ sinh.
Da liễu: DRESS, nhạy cảm ánh sáng, hội chứng Stevens-Johnson, hội chứng Sweet, hoại tử thượng bì nhiễm độc (TEN), mày đay.
- TMP-SMX là kháng sinh đứng thứ hai có liên quan đến DRESS tại Hoa Kỳ (sau vancomycin).
- Hướng dẫn của Vương quốc Anh về xử trí hội chứng Stevens-Johnson và TEN, xem: Br J Dermatol 2016;174:1194.
Nội tiết: Có thể làm tăng tác dụng của sulfonylurea ở bệnh nhân đái tháo đường (JAMA Intern Med 2014;174:1605). Loạt ca hạ đường huyết do TMP-SMX: Front Endocrinol 2023;14:1059522.
Tiêu hóa: Buồn nôn/nôn, tiêu chảy, viêm tụy.
Huyết học: Mất bạch cầu hạt, thiếu máu bất sản, tán huyết nếu thiếu G6PD, thiếu máu hồng cầu khổng lồ, methemoglobin máu, giảm tiểu cầu miễn dịch do thuốc (J Thromb Haemost 2013;11:169).
Nhiễm toan lactic: Dung dịch IV của TMP-SMX chứa propylene glycol, được chuyển hóa ở gan thành lactate và pyruvate. Có thể gây nhiễm toan lactic. Yếu tố nguy cơ bao gồm suy thận và/hoặc suy gan, hoặc dùng đồng thời với các thuốc khác có chứa propylene glycol (Medicine 2016;95:e3478).
Gan: Hiếm khi gây viêm gan do thuốc.
Phổi: Suy hô hấp cấp.
- Trong một loạt ca gần đây, năm thiếu niên trước đó khỏe mạnh dùng TMP-SMX đã bị ARDS cấp nặng, cần nằm viện kéo dài và hỗ trợ tim phổi. Bốn trường hợp cần ECMO kéo dài, một trường hợp được ghép tim và phổi, và hai trường hợp tử vong. Bốn trong năm bệnh nhân dùng TMP-SMX để điều trị mụn trứng cá. Cơ chế độc tính trên phổi chưa rõ, nhưng có thể liên quan đến chuyển hóa tạo thành các chất trung gian phản ứng (Pediatrics 2019;143:e20183242).
- Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên dân số gồm những người 10-25 tuổi, khởi trị TMP-SMX có liên quan đến nguy cơ nhập viện vì suy hô hấp cấp cao hơn đáng kể so với amoxicillin và cephalosporin. Nghiên cứu dùng phương pháp overlap weighting để cân bằng các nhóm so sánh theo các chỉ số sức khỏe nền. Mức tăng nguy cơ tuyệt đối là 0,02%, có khả năng là thật nhưng rất nhỏ (JAMA Netw Open 2025;8:e254525).
Thận:
- TMP cạnh tranh bài tiết creatinine ở ống thận, làm tăng thứ phát creatinine huyết thanh; mức tăng dự kiến khoảng 30% (Drug Metab Pharmacokinet 2018;33:103).
- TMP ức chế bài tiết kali ở ống thận xa, dẫn đến tăng kali máu; có thể nặng hơn khi dùng đồng thời thuốc ức chế men chuyển (JAMA 2015;314:2405).
- Hạ natri máu, nhiều khả năng do tăng thải natri niệu, mặc dù một báo cáo gần đây gợi ý có thể do SIADH (Medicine 2020;99:e20746).
- Tinh thể niệu do kết tủa SMX.
- Tổn thương thận cũng có thể xảy ra do viêm thận kẽ hoặc hoại tử ống thận cấp (J Antimicrob Chemother 2012;67:1271).