Giới thiệu

Vancomycin là kháng sinh glycopeptide, thường được dùng đường tiêm để điều trị kinh nghiệm hoặc điều trị đặc hiệu nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) và Staphylococcus epidermidis kháng methicillin (MRSE). Trong trường hợp dị ứng penicillin, thuốc cũng có thể được dùng cho Staphylococcus nhạy cảm. Dạng uống được ưu tiên trong điều trị nhiễm C. difficile.
Vancomycin được phân lập năm 1957 từ Streptomyces orientalis bởi một nhà hóa học hữu cơ của Eli Lilly khi làm việc sâu trong rừng Borneo. Tên thuốc bắt nguồn từ “vanquish” do khả năng loại trừ S. aureus. Sản phẩm ban đầu thập niên 1950 chứa lượng tạp chất đáng kể và có màu nâu, dẫn đến biệt danh “Mississippi Mud”.
Cơ chế tác dụng: Vancomycin gắn, thông qua liên kết hydro, vào phần tận cùng D-alanyl-D-alanine của các peptide N-acetylmuramic acid (NAM) trong thành tế bào vi khuẩn, ngăn cản quá trình bắt chéo tiếp theo và do đó làm gián đoạn tổng hợp thành tế bào. Thuốc được xem là có tác dụng diệt khuẩn chậm.
Hướng dẫn theo dõi:
- Các hướng dẫn đa hiệp hội gồm ASHP, IDSA, PIDS và SIDP khuyến cáo theo dõi AUC₂₄ (diện tích dưới đường cong nồng độ thuốc trong huyết thanh theo thời gian trong 24 giờ) đối với nhiễm MRSA nặng (Am J Health Sys Pharm 2020;77:835).
- Mục tiêu AUC₂₄: 400–600 µg/mL × giờ.
- Sử dụng Vancomycin AUC Calculator để xác định AUC₂₄, cần nồng độ đỉnh và đáy ở trạng thái ổn định. Để xem ghi chú giải thích và công thức, xem Vancomycin AUC Dosing Fundamentals and Calculations.
- Xem thêm: Clin Infect Dis 2020;70:1536; Clin Infect Dis 2020;70:1546.
- Thảo luận toàn diện về ưu điểm và nhược điểm: Clin Infect Dis 2021;72:1497 và Clin Infect Dis 2021;72:1502.
- Khó xác định MIC chính xác, do độ nhạy in vitro với phương pháp được sử dụng (J Clin Microbiol 2011;49:269). Hiện tại, MIC 1 µg/mL được giả định để đơn giản hóa việc nhắm mục tiêu AUC.
- Theo dõi AUC₂₄ cải thiện kết cục trong nhiễm khuẩn da và mô mềm phức tạp do MRSA (Clin Infect Dis 2021;73:e4560).
Theo dõi nồng độ đáy 10–20 µg/mL vẫn còn được sử dụng rộng rãi.
- Ưu tiên cho viêm màng não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, chức năng thận không ổn định; các bệnh có mục tiêu nồng độ đáy 10–15 µg/mL.
- Là chỉ điểm thay thế kém cho AUC₂₄; mục tiêu có thể đạt được với nồng độ đáy <15 µg/mL.
- Hiện chưa có dữ liệu thuyết phục xác nhận theo dõi AUC đối với MSSA, CoNS, streptococci hoặc enterococci.
Nhi khoa: sử dụng AUC₂₄ gần 400 µg/mL là đủ cho hầu hết nhiễm khuẩn không thuộc hệ thần kinh trung ương ở trẻ nhũ nhi và trẻ lớn có chức năng thận bình thường.
Phương pháp tính AUC₂₄

Phương pháp	Ưu điểm	Nhược điểm	Ghi chú
Phương trình hình thang (xem Vancomycin AUC Calculator)	Phương trình log-linear được dùng để tính nồng độ đỉnh và đáy thực dựa trên nồng độ đỉnh và đáy đo được.	Phải đạt trạng thái ổn định. Cần hai mẫu đo gồm đỉnh và đáy.	Khi đã xác định được AUC₂₄ cho một liều và khoảng cách liều cụ thể, việc chỉnh liều và khoảng cách liều tiếp theo theo tỷ lệ. Xem Vancomycin AUC Dosing Fundamentals and Calculations.
Bayesian	Có thể tính toán dựa trên một nồng độ đơn lẻ, bao gồm các thay đổi sinh lý trước trạng thái ổn định.	Phần mềm thường đắt tiền.	Có thể dùng với một nồng độ đơn lẻ, nhưng kết quả tốt hơn khi có cả nồng độ đỉnh và đáy.

Liều cho người lớn

Cách dùng	Liều dùng	Phác đồ liều khác	Thông tin bổ sung
Thông thường	Liều tải: 25-30 mg/kg IV (tối đa 3 gm) 25-35 mg/kg (BVĐKNTT 2026) Liều duy trì: 15-20 mg/kg IV q8-12h	Truyền liên tục: xem bảng bên dưới	Dùng cân nặng thực tế. Tốc độ truyền 10-15 mg/phút.
Nội tủy	10-20 mg/ngày (người lớn)		Nồng độ Dịch não tủy mục tiêu: 10-20 µg/mL
Đường uống	125-500mg PO mỗi 6 giờ

Liều cho trẻ em

Usage	Dose (Age >28 Days)	Max/Day
IV	60-80 mg/kg/day (divided q6-8h) Target AUC 400-600 µg/mL•hr, or trough 10-15 µg/mL	-
Oral, C. difficile	40 mg/kg/day (divided q6h)	-

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy thận

Half-life bình thường	6
Half-life ESRD	200–250
Liều bình thường	15–20 mg/kg IV q8–12h
Chỉnh liều suy thận	CrCl >100: No dosage adjustment CrCl >50–100: 15–20 mg/kg q12h CrCl 20–50: 15–20 mg/kg q24h CrCl <20: 15–20 mg/kg q48h
Hemodialysis	POST-HD DOSING Low permeability membrane: Load: 25 mg/kg Maintenance: 7.5 mg/kg AD High permeability membrane: Load: 25 mg/kg Maintenance: 10 mg/kg AD INTRADIALYTIC DOSING Low permeability membrane: Load: 30 mg/kg Maintenance: 7.5–10 mg/kg High permeability membrane: Load: 35 mg/kg Maintenance: 10–15 mg/kg
CAPD	7.5 mg/kg q48–96h
CRRT	Load: 20–25 mg/kg Maintenance: 7.5–10 mg/kg q12h (effluent 20–25 mL/kg/hr). TDM suggested.
SLED	Load: 20–25 mg/kg Maintenance: 15 mg/kg AD (or during final 60–90 min of dialysis). TDM suggested.

Chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan

Mild impairment (Child-Pugh Class A)	Không chỉnh liều
Moderate impairment (Child-Pugh Class B)	Không chỉnh liều
Severe impairment (Child-Pugh Class C)	Không chỉnh liều

Chỉnh liều trên bệnh nhân ECMO

Effect of ECMO	Minimal impact on drug PK
Dose recommendation	ECMO-specific dose adjustment not required
Comments, reference	Dosing should be guided mainly by renal function and use of concurrent CRRT. Therapeutic drug monitoring vital to achieve safety and efficacy targets. Ref: Clin Pharmacokinet 2026;65:193.

Chỉnh liều trên bệnh nhân tiêm phúc mạc

Intermittent (one exchange)	15-30 mg/kg every 5-7 days for CAPD 15 mg/kg every 4 days for APD ⁴
Continuous (all exchanges)	LD 20-25 mg/kg, MD 25 mg/L

4: Supplemental doses may be needed for APD patients, and dwell time of at least 6 hr is preferred.

Chỉnh liều trên bệnh nhân béo phì

Recommendation	Use actual BW
Comments	Current guidelines: loading dose 20-25 mg/kg (max 3 gm), maintenance dose 15-20 mg/kg (max 2 gm) q8-12h. Daily doses >4.5 gm should rarely be required. Early and frequent AUC₂₄ monitoring is recommended (Am J Health Syst Pharm 2020;77:835). Decreased AKI risk with AUC₂₄ monitoring (compared to trough monitoring) in patients with BMI >30 (Antimicrob Agents Chemother 2022;66:e0088621). Controversy continues: recent review suggests loading dose based on actual BW and maintenance dose based on adjusted BW (Expert Opin Drug Metab Toxicol 2022;18:323).

Recommendation

Use actual BW

Comments

Current guidelines: loading dose 20-25 mg/kg (max 3 gm), maintenance dose 15-20 mg/kg (max 2 gm) q8-12h. Daily doses >4.5 gm should rarely be required. Early and frequent AUC₂₄ monitoring is recommended (Am J Health Syst Pharm 2020;77:835). Decreased AKI risk with AUC₂₄ monitoring (compared to trough monitoring) in patients with BMI >30 (Antimicrob Agents Chemother 2022;66:e0088621). Controversy continues: recent review suggests loading dose based on actual BW and maintenance dose based on adjusted BW (Expert Opin Drug Metab Toxicol 2022;18:323).

Tác dụng không mong muốn

Hội chứng phóng thích histamine do vancomycin
- Khởi phát cấp tính với da đỏ phù nề do phóng thích histamine không đặc hiệu từ dưỡng bào. Không phải dấu hiệu dị ứng, mà liên quan đến truyền vancomycin quá nhanh.
- Thảo luận về thay đổi thuật ngữ mô tả: xem N Engl J Med 2021;384:1283, Hosp Pediatr 2020;10:623.

DRESS
- Vancomycin là kháng sinh thường gặp nhất liên quan đến phản ứng thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thânDRESS tại Hoa Kỳ.
- Tương tự hội chứng Stevens-Johnson nhưng không có tổn thương niêm mạc.
- Trong 314 bệnh nhân dùng vancomycin IV nhiều tuần ở ngoại trú, 95 bệnh nhân (30%) phát triển tăng bạch cầu ái toan, với hazard ratio 1,66. So với các kháng sinh khác gây tăng bạch cầu ái toan, chỉ việc dùng vancomycin là dấu hiệu báo trước phát ban da, tổn thương thận hoặc tổn thương gan (J Allergy Clin Immunol 2015;136:1288-94.e.1).
- Người dương tính với HLA-A*32:01 có nguy cơ tăng. Phân tích gợi ý tỷ lệ phản ứng thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thânDRESS là 20% sau 4 tuần điều trị ở bệnh nhân dương tính HLA-A*32:01. Với tỷ lệ hiện mắc HLA-A*32:01 là 6,8% trong dân số châu Âu, có thể ước tính rằng 1 trong 70 bệnh nhân dùng vancomycin >2 tuần sẽ phát triển phản ứng thuốc kèm tăng bạch cầu ái toan và triệu chứng toàn thânDRESS (J Allergy Clin Immunol 2019;144:183).
Viêm mạch hủy bạch cầu: hiếm gặp, xử trí bằng ngừng vancomycin ± corticosteroid, các thuốc ức chế miễn dịch khác (Daru 2025;33:13).
Sốt do thuốc
Giảm tiểu cầu miễn dịch (J Thromb Haemost 2013;11:169).
- Báo cáo đáng chú ý về mối liên quan tuyến tính giữa mức phơi nhiễm và đáp ứng giữa nồng độ đáy vancomycin cao nhất trong 7 ngày đầu điều trị và mức giảm ≥50% so với ban đầu của số lượng tiểu cầu. Cần xác nhận thêm (J Antimicrob Chemother 2012;67:727).
Giảm bạch cầu trung tính
Bệnh da bóng nước IgA tuyến tính (Clin Infect Dis 2004;38:398-9, 442-3).
Độc tính trên tai: 19% bệnh nhân trên 53 tuổi bị giảm thính lực tần số cao khi điều trị vancomycin liều cao sau trung bình 27 ngày điều trị (Antimicrob Agents Chemother 2009;53:483).
Độc tính trên thận phụ thuộc liều
- Nguy cơ tổn thương thận cấp có hồi phục tăng theo liều, thời gian dùng thuốc và diện tích dưới đường congAUC, phân tích gộp: Clin Infect Dis 2019; 69:1881.
- Piperacillin-tazobactam dùng đồng thời có làm tăng khả năng gây độc thận của vancomycin không?
  - Gần 50 nghiên cứu quan sát ghi nhận mối liên quan với tổn thương thận cấp ở bệnh nhân dùng phối hợp vancomycin và piperacillin-tazobactam.
    - Trong hầu như tất cả các nghiên cứu, creatinine huyết thanh được dùng như dấu ấn thay thế cho độ lọc cầu thận. Tuy nhiên, 10–40% hoặc hơn lượng creatinine huyết thanh được thải trừ qua bài tiết ống thận.
    - Cả piperacillin và tazobactam đều cạnh tranh với creatinine, thông qua chất vận chuyển anion hữu cơ 1OAT1 và chất vận chuyển anion hữu cơ 3OAT3, trong bài tiết ống thận. Ngoài ra, có bằng chứng thực nghiệm cho thấy vancomycin làm giảm biểu hiện của chất vận chuyển anion hữu cơ 1OAT1 và chất vận chuyển anion hữu cơ 3OAT3. Vì vậy, có thể sự hiệp đồng của hai cơ chế này làm tăng creatinine huyết thanh, có thể bị diễn giải nhầm là giảm độ lọc cầu thận.
    - Cystatin C là một dấu ấn thay thế khác cho GFR. Cystatin C không có bài tiết qua ống thận.
      - Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, bệnh nhân dùng piperacillin-tazobactam cộng vancomycin không tăng nồng độ cystatin C huyết thanh, trong khi creatinine huyết thanh tăng đến mức đáp ứng tiêu chí chẩn đoán tổn thương thận cấp (Intensive Care Med 2022;48:1144).
  - Tóm lại, bằng chứng hiện tại ủng hộ nguy cơ “độc tính giả” do diễn giải nhầm tăng creatinine huyết thanh là phản ánh suy giảm GFR, thay vì do can thiệp vào bài tiết creatinine qua ống thận.